| Год рождения | 1910 |
| Дата смерти | 04.1942 |
| Информация | в/врач 3 р, 173 сд, род.: Смоленская обл., Ельнинский р-н, призван: Ельнинский РВК Смоленской обл., умер от ран: Барятинский р-н, д. Фомино. |
| Месторасположение захоронения (памятника) | д. Зайцева Гора, Мемориальный комплекс «Зайцева Гора» (Барятинский район) |
| Место захоронения | Мемориал |