| Год рождения | 1920 |
| Дата смерти | 05.03.1943 |
| Захоронен | лейтенант фельдшер сортировочного отделения мед. Самбата 125 ОСБр |
| Откуда перезахоронен | д. Широковка |
| Месторасположение захоронения (памятника) | с. Высокое (Думиничский район) |
| Место захоронения | Братская могила |