| Год рождения | 1917 (1918) |
| Дата смерти | 14(17).07.1943 |
| Информация | старший лейтенант медслужбы, врач, 685 лап, 3 ад прорыва РГК, 16 А, род.: Тверская обл., г.Ржев, призвана: Казанский ГВК Татарстана, погибла: Ульяновский р-н, д.Старица. |
| Месторасположение захоронения (памятника) | д. Старица (Ульяновский район) |
| Место захоронения | Братская могила |